摘 要：黑热病是致死率较高的慢性传染病，近代曾在苏鲁豫皖广泛流行，造成严重的社会危害。中国黑热病的防治发端于教会医院，有关人员通过问卷调查、实地考察和病患诊疗等方式开展研究和治疗，为后续防治奠定了基础。1930年代黑热病迅速蔓延，南京国民政府和地方政府相继设立防治机构，采取病患救治、实地调研、病理研究与科学宣传等举措，主导了防治工作。与此同时，在政府的大力倡导和鼓励下，社会各界纷纷捐资助药、组织协调，积极参与其中。在苏鲁豫皖黑热病防治过程中，西方与中国、政府与社会等不同主体更迭参与，一定程度上可以视为近代中国卫生防疫现代化的缩影。
关键词：苏鲁豫皖；黑热病；医疗卫生；现代化
黑热病（Kala-Azar）,学名内脏利什曼病，又称达姆达姆热，系热带性脾大或西尔卡里病，中国民间有痞块病、大肚子病等俗称。黑热病是由杜氏利什曼原虫的病原体经白蛉传播后寄生于人体感染所致，患者常出现肝脾肿大、发热、腹泻、消瘦、贫血、皮肤发黑、腹部隆起等病状及并发症，如不治疗，两年内病死率高达75%—95%。中国是世界黑热病主要流行区之一，晚清时期即已出现疑似病例，光绪年间成书的《乳石山房医案》中有“年来疫痞流行”“重必龈烂，剧则腹大，每多坏症”的记载。民国时期，黑热病的传播范围更广，病患数量日增，苏鲁豫皖等省疫情尤为严重。
在积弱积贫的时代背景下，黑热病防治工作呈现出教会医院首倡、政府逐渐占据主导地位、民间社会参与力度渐趋增强等特点，一定程度上反映了近代中国卫生防疫的演化路径。鉴于黑热病既有研究成果或局限于某一地区，或着眼于某一时段，整体性讨论不足，本文以1904年中国首例黑热病患者确诊至1937年全面抗战爆发导致防治工作暂时中断为时间维度，以疫情严重的苏鲁豫皖地区为空间维度，探讨防治工作中的各方参与及其成效，以期管窥近代中国卫生防疫现代化的历程。
一、首倡于西：近代中国黑热病防治的西方因素
尽管中国黑热病的疑似病例出现较早，但作为世界性流行病，起初的研究则来自西方国家。1903年，英国医生威廉·利什曼(William Leishman)和查尔斯·多诺万（Charles Donovan）首次在病患体内发现了致病的黑热病病原体，黑热病诊断自此具备科学依据。1904年，一名曾参加八国联军侵华战争的德国士兵被确诊为黑热病，这是中国首个确诊病例，相关防治工作即由此发端。但是，清末至北洋政府时期，由于卫生制度不健全，医疗水平较低，政府重视不够，防治工作由具有一定基础的教会医院主导。
黑热病病原体虽被发现，多地教会医院也已开始诊疗，但因社会各界并未充分重视，所以发现的病例不多，到1911年，全国见诸报道者仅8例。事实上由于数据来自各地教会医院收治的病患统计，缺乏全面的流行病学调查，所以这一数据无法反映黑热病流行的实际情况。
1911年，考虑到当地黑热病病例增多，尤其是出现大量疑似病例，美北长老会创建的安徽怀远民望医院开始向各地教会医院发放调查问卷，首次进行全国范围内的黑热病调查。通过回收的70份问卷，民望医院院长柯德仁（Samuel Cochran）发现，全国各地普遍出现临床表现疑似黑热病的病例，安徽、山东和江苏确诊病例尤多，仅民望医院1912年收治的确诊和疑似病例就达83例。柯德仁从调查结果出发并结合诊疗实践，认为黑热病在安徽宿州、颍州、太和等地流行较盛，苏鲁等地区同样应当予以关注。民望医院的调查虽然在一定程度上反映了黑热病的流行情况，但由于民众认识不足，对教会医院也缺乏了解和信任，就诊者有限，因此该调查数据仍无法全面反映黑热病流行的情况。
民望医院的调查揭示了黑热病的严重性，然而除部分教会医院诊疗力度有所加强外，并未引起政府和民间的重视。各方的忽视一定程度上助推了黑热病蔓延。1920年2月，在北平举行的中华博医会大会上，同样由美北长老会建立的河北保定思罗医院代表在题为《华北黑热病》的报告中强调，华北地区的黑热病流行严重，仅1918至1920年该医院就收治了病患35人。1922年3月，为明确黑热病的流行情况和传播方式，思罗医院和北平协和医学院联合对病患聚居的河北定县进行了实地考察。结果显示，黑热病在当地颇为流行，在调查的9个村落中6个村落有黑热病；在疫区中心沙流村，1922年前的4年间，每12个家庭就有1人确诊。此次考察虽未取得关于黑热病病理研究的实质性成果，但一定程度上明确了黑热病的传染强度，从而为下一步开展大规模调查奠定了基础。
1922年12月，北平协和医学院开始向更多教会医院发放调查问卷，以期进一步明确全国黑热病的流行情况。调查结果显示，黑热病患者数量在持续增长。北平协和医院6年收治病患100人，济南齐鲁医院2年收治116人，徐州基督医院更是在1年半左右即收治297人。此外，陕西、甘肃和辽宁等地也发现有确诊病例。不难看出，较之民望医院1911年的调查，此时黑热病的蔓延区域已明显扩大，传统流行区域的疫情愈加严重。据徐州基督医院反馈，汴塘（Pien Tang）诊所收治的125名病患中，患黑热病的有25名；徐州东南的丁庄（Ting Chwang）甚至每2名儿童就有1名患有黑热病。协和医学院的调查不仅丰富了人们对国内黑热病流行情况的认知，而且还推动了对黑热病患者年龄发病率、体温曲线和血液分析等病理问题的初步研究。
1923年，美国洛克菲勒中华医学基金会资助协和医学院成立了黑热病实地调查组，考察疫情严重的徐州地区。在为期4年的调查中，工作人员逐户调查了骆驼山和狮子山2个村庄，自1923至1926年，发现狮子山700位居民中有黑热病患者68人，骆驼山900位居民中有黑热病患者44人。与此同时，调查组还结合实际，研讨了黑热病的流行周期、季节发病率、城乡发病率、村落结构与疫情的关系等问题，并与印度的黑热病进行了比较。调查组初步分析了黑热病的传播途径，确定白蛉为传染黑热病的高度疑似病媒。协和医学院调查组的研究不仅使国内对黑热病蔓延态势的认识有所深化，而且从病理层面初步锁定了传播媒介，是防治工作的一大突破。
在协和医学院赴徐州调查的同时，1925年齐鲁大学与英国皇家热带病学会合作组织了黑热病调查团，实地考察山东疫情。山东是黑热病传播较为严重的地区，自1920至1926年，仅齐鲁医院即诊断黑热病患者301人，分布于36个县。与协和医学院的调查类似，齐鲁大学调查团一方面利用医院收治的病患记录分析和总结病患的性别、年龄、季节发病率和持续时间等信息，另一方面实地考察黑热病一度流行的位于山东东北的村庄陈李家（Chen Li Chia），结果发现224户有黑热病患者81人。此外，齐鲁大学调查团还通过对黑热病血清学、原虫培养物和白蛉物种进行一系列实验，证明中华白蛉是黑热病传播最为重要的病媒，从而验证了协和医学院调查组的结论。
纵览早期的黑热病防治，无论是病患诊治、流行范围调查还是病理分析，都由教会医院主导。教会医院发起的流行病学调查，大致明确了疫情流行区域；实地调查初步查明了传染媒介，从病理层面为后续的防治工作打下了基础。在此期间，教会医院还持续为病患提供治疗，减轻患者痛苦。应当承认教会医院在早期黑热病防治工作中发挥的作用，但是作为一项社会治理工作，缺乏政府的支持，无法形成有效的防控体系，无疑会影响防治效率，实际成效有限，所以仅靠教会医院，无法有效防控已成规模的黑热病。
二、西鸣东应：近代中国黑热病防治的政府介入
近代中国黑热病防治最初为西人主导，部分由于在华西医与本土医界相对疏离，部分则与清末民初政局混乱、卫生防疫不发达有关。南京国民政府成立后，面对黑热病快速蔓延的态势，如何建构卫生防疫体系是迫切需要解决的问题，于是各级政府逐渐主导了防治工作。
南京国民政府名义上统一全国、暂时结束军阀混战局面后，开始强化卫生防疫事业建设。1928年，内政部颁布《传染病预防条例》，为传染病防治提供了法律依据。1932年，内政部卫生署和全国经济委员会中央卫生设施实验处（后改为卫生实验处）先后成立，为建设统一的卫生防疫体系提供了机构支持。值得注意的是，卫生实验处专设有寄生虫学系，致力于寄生虫病调查及防治研究，以寄生虫为传播媒介的黑热病即为其关注重点之一。总之，国家政策和机构的顶层建构为政府主导黑热病防治提供了保障。
1930年代苏鲁豫皖频发水灾，黑热病疫情爆发，是促使政府介入的直接原因。1931年，江淮流域发生严重水灾，据国民政府主计处的调查，苏鲁豫皖等省损失最为严重，受灾超过858万户，占农户总量的26%。水灾为黑热病的传播提供了温床：第一，水灾过后的潮湿环境间接促成病媒中华白蛉的生存与繁殖；第二，灾民营养不良、体质变差，抵抗疾病能力减弱；第三，灾民为谋生计而迁徙流动，传播风险随之增加。所以，洪水退去后，黑热病迅速爆发。据不完全统计，自1931至1933年，仅清江浦、宿迁、徐州、怀远四地教会医院收治的黑热病患者即达10537人，山东、河南等地医院收治的病患数量同样出现激增。到1934年，苏北和皖北地区病患已达18万之多。此次疫情尚未平息，1935年黄河又在鲁南决口，水流南溢苏北，淹没农地800余万亩，造成灾民100余万。水灾之后，苏北黑热病“流行之盛，传染之酷，区域之广，几如星火之燎原”，甚至造成“一家数病者有之，举家全毙者有之”的惨象。
教会医院的早期工作给国民政府防治黑热病打下了一定基础。首先，为政府掌握疫情提供了依据。为了解疫情实况，1934年1月，卫生署与卫生实验处合作组成调查组，重点走访了对苏皖北部黑热病防治有一定工作基础的清江浦仁慈医院、宿迁仁济医院、徐州基督医院和怀远民望医院，并根据病患数量确认苏北疫情最重、皖北次之。其次，对治疗病患药物的探究与使用便利了政府救治。1920年代怀远民望医院、清江浦仁慈医院使用疗效更好的有机锑剂，不仅缩短了疗程，而且治愈率提高至95%。再次，推动了政府防治方案的制订。卫生署实地考察苏北疫情时，北平协和医院派遣黑热病专家李宗恩同行，辅助议定各项方案。卫生署与卫生实验处综合考虑疫情、治安及交通等因素，决定在江苏淮阴清江浦设立工作队。1934年4月，工作队正式成立，此为国民政府首次大规模参与黑热病防治的开端。
清江浦黑热病工作队一面治疗病患，一面寻找病因。首先，每周一、三、五上午开设门诊，采用锑剂注射治疗，由于治疗“概不收费”，求诊者数量众多，“门未启而门庭已若市”。自1934年6月至1935年底，工作队诊疗病患达31290人次，大大减轻了周边民众的病痛。其次，实地调研，在详细调查淮阴、泗阳等地10个村庄后，工作队在淮阴王石鼓庄病患家中收集的中华白蛉中发现了天然感染的黑热病病原虫，从而彻底证实了中华白蛉确为黑热病传播的重要病媒，为后期防治工作的完善提供了重要参考。最后，针对社会大众防疫知识和卫生意识不足的情况，举办防疫成果展览会，宣讲疾病预防和公共卫生知识，增进民众对黑热病的认知，提升公共卫生意识。
清江浦黑热病工作队取得一定成效后，国民政府又采取其他措施，以进一步巩固和扩大防治成果。第一，1935年6月，卫生实验处派员赴黑热病控制较好的印度学习防治经验，深入了解黑热病历史、锑剂治疗和白蛉防治等问题。第二，为明确各地疫情、推动防疫工作，1936年10月，国民政府派遣清江浦黑热病工作队队长孙志戎等人赴山东、河南考察，在治疗病患的同时宣传防治经验。第三，为培养黑热病防治人才，1936年10月，卫生署发布热带病学讲习班简章，在全国挑选10名医校毕业生，专门培训热带病学、实用寄生虫学、细菌学及流行病学等课程内容，并实地考察清江浦等疫病流行地区。国民政府采取的上述举措，提升了防治的科学水平，培养了人才，为进一步防治创造了有利条件。
在国民政府主导防治工作的同时，江苏省政府也积极参与其事。1935年1月，江苏省政府派出由省立医政学院及民政厅人员组成的苏北黑热病调查团，调查苏北黑热病的传染原因、蔓延区域和病患数目。调查发现，全省黑热病疫情极为严重，仅宝应、淮安、淮阴、涟水、泗阳和宿迁等6县患者即有六七万人。面对迫在眉睫的防治任务，江苏省政府一面向全国经济委员会请求拨发治疗经费，一面通过医政学院培训农村初级医疗人员。1936年，江苏省政府成立淮阴区黑热病防治队，下设10个分队，每分队设5个防治站，在苏北进行防疫治疗。淮阴区黑热病防治队最初将诊疗费分为“普通费”和“半施费”两类，前者收费5元，后者针对贫民，收费减半。在治疗过程中，防治队发现多数病患家庭贫困，能够负担“普通费”者寥寥无几，大部分病患深感“半施费”亦甚高昂。为降低治疗门槛，防治队设法推广贫民贷诊治疗，由保甲长或商户为病患担保借贷治疗费用，在接诊6个月后偿还，扩大了施治范围。在江苏省政府的支持下，淮阴区黑热病防治队工作成效显著，截至1937年7月，已治愈2500余人，患者死亡率不足4%。除成立黑热病防治队外，江苏省政府还推动所属各县建立县立医院，施诊地方患者，并于1937年6月设立江苏省地方病第一研究所，继续加强对黑热病的防治研究。
山东、安徽等省虽未设立专业的黑热病工作队，但在江苏省政府影响下，也不同程度地开展了防治工作。在安徽，怀远民望医院1937年1月至4月诊治病患2700余人，政府在疫情严重的宿县和寿县设立黑热病专门诊所和病房，积极治疗病患，控制疫情传播。在山东，省立医院亦积极派员调查各地疫情，救治病患。为加强疫情联动防控，1937年6月，江苏省政府组织召开了苏鲁豫皖四省黑热病联防会议，号召各省设立黑热病工作机关，建立统一协调机制。但因全面抗战不久爆发，该计划未及实施即告流产。
1930年代初黑热病疫情爆发后，国民政府和江苏省政府相继设立工作队，通过财政支持、设立机构、配备人员等措施，确保了以救治病患为中心的防治工作不断推进。在此期间，教会医院虽然持续救治病患，但是政府通过行政力量强势介入，主导了防治工作。总之，政府主导、教会医院参与的防治体系，较之仅由教会医院开展的黑热病防治，主次更分明，力量更多元，成效也更显著。
三、浸乎其下：近代中国黑热病防治的社会参与
1930年代黑热病防治成效较为显著，一定程度上可以说国家卫生防疫体系取得了积极进展，但是政府主导并非黑热病防治工作的全部面相。一方面，“弱势独裁”的国民政府缺乏覆盖基层社会的能力，也无法建成完整的卫生防疫体系，自上而下的防治效果终究有限；另一方面，作为现代化的重要表征之一，公民社会发展壮大是近代中国社会进步的表现，面对急剧发展的黑热病疫情，实力不断增长的社会力量有意愿也有能力参与其中。1930年代黑热病疫情爆发初期，江苏省政府即召集地方士绅、医界共商救治办法。随着疫病蔓延，卫生署倡议“海内外慈善家捐资救济”，“官民一致，共图挽救”。因此，在政府主导防治的同时，包括中西医、地方绅商和社会团体等在内的各界力量开始不同程度地响应政府号召，投身黑热病防治。
早在1930年代初水灾导致黑热病蔓延时，中医群体对此即有所关注。声名卓著的上海国医公会积极联络中央国医馆及苏北地区中医了解疫情，神州国医学会亦派员进行调查，并提出防治建议。随着疫病肆虐，各地中医纷纷参与救治。在疫情严重的苏北，淮阴中医骆筱峰从中医医理出发，建议将“黑热病”改名为更切合病情的“疫痞”，并积极研制疫痞煮黄丸、疫痞绛矾丸等药物。淮阴国医公会沙亦恕建议江苏省政府充分利用中医群体力量，建立疫痞医院。西医主要是将政府采用的治疗措施行于当地。毕业于南通医校的宿迁医生沈之军，采用新斯锑波霜注射治疗救治病患。洋河王昆山等医生下乡流动治疗，每逢集期诊治病患三四十人，有效缓解了病患就诊不便的难题。与此同时，西医还建议设立巡回治疗队、开设研究班，为政府决策提供参考。总之，中西医从业人员从自身医学知识出发，或借助传统方法，或采用现代医学手段，救治病患，献计献策，发挥了各自的作用。
较之掌握专业医学知识的中西医生，民间绅商则着力解决资金不足的问题。鉴于江苏省黑热病防治队缺乏经费，当地绅商主动募集一万多元。灌云县中正镇绅耆查少宝出资千元购药，设立黑热病诊疗所。上海一位不愿具名的慈善家听说涟水医疗机构少、药价昂贵，选购千元药品，邀请曾经担任红十字会医务长的王培元前往施诊。虽然地方绅商个人捐献资金缺乏统一筹划，在一定程度上仍然是传统“赈灾济贫”慈善事业的翻版，“现代”意蕴有所不足，但是在政府“财力实难胜任”、亦无余力关注的情况下，地方绅商的善举对疫情防治颇有助益。
传统士绅之外，更具组织力和行动力的红十字会、华洋义赈会等新兴社会团体，在黑热病防治工作中也发挥了不可忽视的作用。从具体效果看，社会团体既发挥了捐资助药的传统功能，也具备沟通协调的现代价值。首先，捐款捐物助力疫病防治。上海红十字会为清江浦提供5000元治疗经费；在疫病流行的徐州地区，华洋义赈会联系基督医院和坤维医院免费救治，自1935年12月至1936年8月，受惠者超过6500人。其次，发挥联系沟通的作用。例如华洋义赈会和红卍字会联络士绅、代收募捐、分县防治，以补政府工作之不足。华洋义赈会还将疫病和捐款信息刊登于报纸，广为宣传。因为能够调动更加广泛的资源，更加善于宣传防疫措施，所以社会团体在黑热病防治工作中的作用比捐资助药的士绅更加显著，也更加具有现代性。
四、结语
清末民初教会医院凭借较为丰富的医学知识和诊治经验治疗病患、调查疫情，无论是知识更新还是技术提升，都对中国黑热病防治有开创之功，但是我们也必须正视其救治工作中传播“福音”和追求盈利是双重驱动因素。1930年代南京国民政府和各地方政府通过机构建置、病患诊疗和科学宣传等举措，介入并主导了黑热病防治，我们还能够从中体味近代民族主义觉醒、国家能力提升等多重意蕴。以中西医生、绅商和民间团体为代表的社会力量通过诊疗病患、捐资捐药和组织协调等不同方式参与防疫，是社会进步的重要表现。总之，教会医院首发其端、中国政府随之主导、继而社会力量参与的黑热病防治历程，大体可以视为近代中国卫生防疫体系变迁的缩影。
近代中国黑热病防治虽然取得了一定的成效，但是仍然存在诸多缺陷和制约因素。首先，经费不足，卫生署专项经费不过是杯水车薪，江苏省政府更是“省库支绌，无款可拨”。其次，治安不良，苏北、皖北盗匪横行，影响了防治工作。再次，民众公共卫生意识薄弱，人畜杂居，环境恶劣，于防治不利。最后，1937年日本全面侵华，打断了刚刚起步的防治工作。总之，由于上述因素影响，黑热病依然是解放前中国的流行病。1949年中华人民共和国成立后，由于党和政府高度重视，社会经济发展，医疗卫生事业取得长足进步，黑热病终于被基本消灭。
