20世纪90年代可算是华人公共卫生史研究扬帆起航之时。三十多年来，笔者在与师友及学生的互动中收获颇丰，近年更深感学界英材辈出且研究课题动如参商。21世纪后继起之才俊尤其不及备载，其研究方法与涉及的领域更已远远超越当初的我们。无论是从时间纵深来看或研究群体广度而言，21世纪的公共卫生史研究都比上个世纪气象崭新。不过，正如《老子》云：“九层之台，起于累土；千里之行，始于足下”，要问公共卫生史研究今日为何能风生水起，还得从当初的知识积累与成形谈起。从发展时序上来看，华人公共卫生史大致可以2010年前后作为粗略的分水岭。在此之前，公共卫生史研究受近代中国史研究影响颇深，之后则逐渐自成格局发展出独特的关怀与研究课题。
一 公共卫生与中国现代化
严格来说，中国社会或学界对于西方公共卫生的兴趣，一开始就与民族的兴衰祸福相依。至少在1919年“五四”运动时期，周树人即主张以科学眼光研究医学史，且应用于分析并改善中国社会之卫生劣习，一洗中国人“东亚病夫”之恶名。另在20、30年代诡谲变幻的中西医学论战与民族存续的危机感里，知识精英对于医学与卫生史的关注，不仅事关当时中西医融合成功与否及现代卫生习惯的养成，更深切地投射出对于延续中医药文化国粹及民族体魄强健的殷殷期盼。凡此种种都与当时的时空背景脱不了干系，也十足显示出公共卫生除了常被国人视为西学东渐的新知识外，也是评估中国现代化成败与否的指标之一。时代的氛围不免影响了学者研究的选题。20世纪70年代以来，研究中国如何能从传统走向现代为显学，而“现代化理论(Modernization Theory)”成为研究中国现代化历程的主要范式。然而几乎从该理论提出伊始，学界对于“现代化”一词的内涵与影响，就持有相当不同的看法。其中正面看待者认为，“现代化”应指从“科学革命以来，人类智识不断增进，传统社会制度逐渐演化，以适应现代功能，并加强对环境控制的一种变迁的过程”。然而反对者却认为“现代化”代表的是“单一线性的以西方模范为中心的研究视角，更认为这样的视角具有局限性与阶级压迫性，有必要加以反省”。只是若从开发新研究领域的角度来看，此时公共卫生制度史的论证尽管尚不如现代性讨论或文化研究来的炫目，但从夯实基本认识与史料发掘的价值来说，仍有不可轻忽的基本贡献。因此相对于2010年前后学界提出的几项疑问，如公卫制度建置是否就足以代表中国已经现代化，或中国公卫体制是否也具有西方中心史观的因子等质疑，在中国公卫史研究专注材料与制度史的发展初期，显然需对理论弱点有所包容。
诞生于西方的公共卫生概念与制度，在19世纪后以近代事物的姿态逐渐走入中国现代化的论述中。尽管早期欧美传教士亦曾努力推广卫生思想，但政府与民众的反应却相对冷淡。根据余新忠等人的研究，中日甲午战争是中国公卫体制发展中重要的转折点。此后随着日本影响逐渐加强，中国社会对近代卫生事务抱以更加主动的态度。近代意涵的“卫生”的概念开始由暗转明，相关名词越来越多地出现在国人的著述中。从研究的角度来说，此时新式卫生制度的建设与出现，当然可作为公共卫生相关思想在中国立足扎根的表征，无疑也适于引用现代化理论加以诠释。举例来看，2000年日本学者饭岛涉认为，由于东北鼠疫所带来的中国公共卫生制度建设与传染病知识在民间的传播，促使中国得以走上建设近代国家的道路。类似以近代公卫制度或组织作为中国现代化建设指标的研究，还有如黄华平等学者，这些论文都显示了以公卫制度建设标志现代化阶段性的分析特征。这类研究视角，由于聚焦在公共卫生制度的形成方面，因此有许多研究主题会以机构史的方式呈现，如上海租界工部局的公共卫生管理，或公卫名人如协和医学院兰安生、伍连德等人的经历，经常是中国卫生现代化中具有代表性的研究课题。
当然，有关中国公卫制度建设与现代化关系之研究不限于制度的建设与发展，民众概念的推广、传播与接纳也是学者关注的面向。其中，日本对于中国发展近代公共卫生的影响，就已超过制度史所能诠释的范围。日本对德国卫生学的理解与诠释，曾在中国引进西方公卫思潮及体制的过程中影响深远。相较于早期欧美传教士以音译方式引进公卫思想，日本运用汉词新解的方式，对译德文Gesundheitspflege为“卫生”以及用“霉菌”或“细菌”翻译Bacteria的作法，显然就让同属汉字圈的中国社会易于接受这些字词背后的西方公卫思想。日本对德国公共卫生体制的理解与相关汉字译词的创造，都对后来中国建设近代公共卫生体系与思想的传播产生重要影响。此外，1990年代有美国学者指出，日本在卫生行政与医学知识上对华影响甚大的原因，除了在现代国家体制想象与书写汉字上占有优势外，清末以来大量的留日中国学生，归国后多任卫生行政或教育工作，使得日本诠释下的德国公共卫生体制与思想，得以在中国政权更迭中屹立不倒。到1920年代，推广公共卫生，倡议中国卫生事业要科学化、现代化，渐渐成为社会舆论的共识。多元的知识在中国社会中相互交织，构成了一条复杂的现代化途径，逐步影响了各种公共卫生制度的规划，进而带来国民和社会风尚的改变。
从近代公共卫生在中国的发展历程观之，早期研究范式的引用和转移呼应了这个历史进程。2017年杜丽红即指出，现代公共卫生始于19世纪西方国家运用行政权力干预或防堵疾病传播，从而达到预防疾病和社会失序之目的。下迨20世纪，中国先后接受公共卫生组织与观念。她更强调中国公卫史研究更应重视近代中国如何从制度化、职业化和日常生活化三方面，将西学的公共卫生在地化为社会日常。其研究关怀不仅凸显了公共卫生在中国从政治引入到社会接纳之过程，也应和了华人公共卫生史研究在2010年前后出现史观范式移转的机遇。于是，当卫生史学者透过文本与概念深度分析中国公卫体制建设时，不免碰触现代化理论无法完全解释某些民众卫生行为的困局，因此触动了对于该范式诠释中国公共卫生独特性之局限性的思考。甚且从公卫史研究的角度，直探修正“现代性(Modernity)”核心概念的可能性。于是，相较于医学史涉及较多的“内史”脉络，研究上必须考虑相当之专业限制，公共卫生史的研究就可以涵盖比较多的“外史”因素，进一步使得近代中国卫生体系发展中的“现代性”议题，成为21世纪史学工作者比较感兴趣也较易入手的问题。
二 中国卫生现代性与公共性的探讨
相较于“现代化”比较关注于物质或制度性的模仿及移植，“现代性(Modernity)”理论的观点更重视“精神层次”、现代化过程中“我国主体性的探讨”及如何建立自主“现代化的主权论述”等观点，在选题方面尤其强调“从日常生活与知识生产两个面向，来理解中国现代性问题”，这与杜丽红“日常化”研究的主张相符。除了社会菁英在中国现代化工程的思潮中推进西方卫生思想外，驱疾避凶的人类天性也在新造汉词的推波助澜下，逐渐成为中国社会与民众“主动”接纳西方公共卫生制度与思潮的动力。中国社会对于现代公卫思想与行为的接纳与转化，最早被美国学者罗芙芸(Ruth Rogaski)所注意。受当时美国学界挑战现代化理论及中英文对译时语义落差的影响，罗芙芸提出“卫生现代性(Hygienic Modernity)”一词，彰显近代中国卫生现代化中所隐含的现代性意义外，也刻意使用拼音的“weisheng”取代英语的hygiene，凸显“卫生”在中文语境及社会脉络中所具有的文化独特性。此后“卫生现代性”的概念更随着两岸华人卫生史研究热潮的高涨，成为近代中国公共卫生史研究的新范式。
对于中国卫生文化独特性的关注者，还有余新忠自2005年开始的一系列研究。学者们从民间防疫之日常与对应，参透近代公共卫生之行为与观念如何进入寻常百姓生活之中。余新忠在一系列涉及大众行为的论文中均指出，中国古代的防瘟避疫，多半立足于个人、内敛而消极的养内避外之原则，至于近代西方公共卫生强调之涤秽、清洁、隔离等措施并非晚清时期主流的防疫举措和观念，须待数次重大瘟疫蔓延的阴影，复以细菌致病论的语汇广泛传播后，近代公共卫生的行政体制与社会接纳才发生根本性的变化。再者，国人对于日译汉词“卫生”的理解或误解，也诱发了21世纪初期，卫生史学者对民国时期卫生现代性的研究热潮。除了雷祥麟外，2008年杨祥银进一步从医疗卫生广告中看到当时将个人身体健康与国家富强紧密连接的论述特征，及此等宣传手法背后意欲建立中国卫生现代性的集体意识。这类从身体观出发的现代性研究，涉及到的经常是个人卫生的扩大理解与实践，意即个人卫生的集体表现。民国时期的政治领袖尽管常对国家急需的公共卫生问题存而不论，但又极其关注近乎琐碎的个人卫生习惯，至于公共卫生的基础“公共性(publicity)”则似乎尚在发轫之初。
将个人的身体健康认知与民族强健的思维连结，更易于显露19世纪20—30年代中国社会对卫生“公共性”的普遍理解，以及当时国人如何看待“公共卫生”的价值与作用。对于中国卫生公共性的讨论，无疑与卫生现代性的启发有所关联。2010年余新忠发表的“Treatment of Nightsoil and Wastein Modern China”，全文虽仍以制度史为主，但在讨论常民生活的部分则已隐约可见现代性论述的影响。而在《晚清的卫生行政与近代身体的形成——以卫生防疫为中心》中，便可发现他的分析史观开始向思想面的现代性论述过渡。研究范式之转向在其《复杂性与现代性：晚清检疫机制引建中的社会反应研究》中更加清晰可辨。或许和梁其姿在“中研院”所建立的华人卫生史研究团队有关，这类以现代性的角度讨论近代中国公共卫生发展中的公共性论述，首先出现在2010年之前的台湾地区学界。基本上，台湾地区卫生史学界对此较早出现一些具体回应及研究成果。
大陆卫生史学界在2010年后，才比较大量出现卫生现代性与公共性的研究。如周东华的《公共领域中的慈善、福音与民族主义——以近代杭州麻风病救治为例》一文，即使用“卫生现代性”区隔明清以来中国传统与西方传教士的麻风救治。另外，张仲民之《“卫生”的商业建构——以晚清卫生商品的广告为中心》，王瑶华、章梅芳、刘兵发表的《身体规训与社会秩序——近代中国公共卫生和身体“革命”视野下的口腔与牙齿》，乃至于李耘耕之《传播“健康”：民族主义、科学现代性与近代中国“健康”话语的建构与传播——一项基于（中华健康杂志）(1939—1949)的考察》，他们不约而同地从近代传媒角度探讨民众对公卫规训与意识的“日常化”也就是“公共化”。在现代性研究范式的引领下，他们的研究均指出个人“卫生”透过集体化的过程发展出社会“公共性”共识，建构出近代中国卫生发展中独特的卫生现代性样貌。梁其姿据此认为，公共卫生事关中国现代化之完成与否，也与中华民族存亡之关系匪浅，理当是集体参与方能成就的重大社会工程。而从学术脉络的角度来看，在个案研究累积的前提下，余新忠2020年的两篇研究理路与反省论文《中国历代疫病应对的特征与内在逻辑探略》，预示着近代中国公卫史研究范式或将迈入新的转型与突破。
三 外史与内史依然纠结
1854年一个燠热的傍晚，伦敦市内的圣詹姆斯教堂传出阵阵激烈的争辩声。声浪较大的一方来自受人敬重、后世尊称为“公共卫生之父”的埃德温·查德威克(Edwin Chadwick)、“现代护理之母”南丁格尔(Florence Nightingale)以及著名的小说家狄更斯(Charles John Huffam Dickens)，他们代表了当时主流思潮的瘴气论，认为困扰伦敦长达数月的霍乱起于恶臭且污秽的空气。另一方声音较小但却坚定的则是约翰·斯诺(John Snow)，他相信新兴的细菌致病学说，认为霍乱应是水中某种细菌造成的传染病。笔者在授课时，每逢谈到近代公共卫生发展史，都会以此小故事开场说明权威与教条主义在医学与卫生方面所可能造成的影响，也藉此谈到医疗卫生史研究上常见的外史与内史。历史学者借重他们对于传统中文经典与史料的解读优势，把公卫史与医疗社会史或文化研究合流，除避免踩到专业医学的雷池外，也衍生出医家治医学史(内史)与史家治医疗社会史(外史)的说法。于是，许多中国公卫史研究者为了避免遭受专业医者知识不足之讥与可能误读史料的风险，选择从文化史与社会史的角度探讨中国现代公卫的发展以及大众对卫生知识与规训的反应。台湾学者陈秀芬即发现：医疗卫生史研究者对于医疗史的设想比较接近“社会(文化)史中的医疗”，亦即把医疗视为社会文化史的补充材料与议题，目的仍是为了探讨社会历史图像而非医学卫生自身的发展。这其实与西方医疗史学界常见的以医疗作为研究主体、社会文化史作为研究方法所提出的“医疗社会(文化)史”的视野颇为不同。她对于台湾地区医疗卫生史研究的观察，放在分析两岸公共卫生史的特质上来看也符合实情。
其实内史与外史的问题早已困扰科技史研究多年，困扰科技史多年的内史与外史的分类法能否作为划分公共卫生史的标准实不无疑问。例如学者即已提出“进化”(evolution)的概念，不仅仅是19世纪生物学知识内在分化与冲突的出口，同时也是当时英国科学社群文化与达尔文个人社会与学习经历上的投射，两者诚不可分亦不必分。华人卫生史学者普遍认为受西方医学史学界对于医学史(history of medicine)、医疗社会史(social history of medicine)两个子领域界定的影响，而有“传统由医典、名医和医事所构成的医学史，因为聚焦于医学专业范围内，故有‘内史’之称，以别于着重医之社会文化现象的‘外史’”的看法。但根据德国医学史学者文树德(Paul U.Unschuld)的看法：“健康科学的历史研究大致可分成两类：第一种专注于有关健康和疾病知识的发展，另一种是关于这些知识产生和应用的文化环境。不知从什么时候开始，它们被冠以‘内史’；(internal history of medicine)及‘外史’(external history of medicine)的名称”，西方医学史事实上却未必有这样的分类准则。依文树德所言，内史与外史的分类方法，既不知从何时开始也可能只是治史者便宜行事的自我定义。如果说内史与外史的分野并无必要，近代中国公共卫生史的研究，也未必要依附于医疗社会史或医疗文化研究。那么前述第三波的研究范式转向，或许就可以从正视甚或突破内外史的纠结入手，得以让中国卫生史自成一格，不再是医家的业余兴趣，亦非社会或文化史的附庸。
走过多年的公共卫生史研究，笔者的经历虽不免跌宕起伏，但也有柳暗花明又一村的意外和喜悦。30年前一同大胆投入近代中国公共卫生史研究的学者，如今已卓然有成但不免仍难摆脱过去研究的刻痕。回首过往，2010年前后从现代化理论走向现代性范式的探讨，不仅如前述般标志着研究范式的移转，也隐约有世代交替的影子。而今从2010年起算又一个10年过去了，眼见新的时代正在崛起，新课题、新思维与新研究范式也如春虫蛹动。过去曾经困扰笔者这一代多时的内史与外史纠结，期待成为近代中国公共卫生史研究新生代的资产而非负债。
